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| Gara: | 689 - Staffetta 4x1500 MASTER M |
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| Società: | PN528 ATLETICA EDILMARKET SANDRIN A DAL BO Remigio 1964 - - POLESELLO Massimo 1965 - - SEMPRONIEL Nicola 1983 - - GASPAROTTO Fabio 1975 |
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| Accredito: | | Località: | | Data: | |
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| Titolo di Partecipazione: | |
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| Cognome | Nome | Data di Nascita |
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| Per gareggiare consegna questo modulo e ritira i numeri almeno 120' prima dell'orario previsto | |
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| In caso di modifica della prestazione di accredito, riempire la parte sottostante del modulo apponendo in calce una firma leggibile per assunzione di responsabilità circa la veridicità dei dati: | |
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| Tempo: ________________ | Ottenuto a: _______________________________ | in Data: _____________ |
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